朱思泉教授 北京安貞醫(yī)院首席專家、眼科中心主任
弱視是常見的兒童眼病，我國弱視患病率為2%～4%，弱視如果不及時治療，錯過視覺發(fā)育期，將造成永久性的視力低下，影響孩子將來的學(xué)習、工作與生活，需要引起家長高度重視。
弱視是在視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力;或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視力。2021 年我國《弱視診斷專家共識》中將不同年齡兒童視力的正常值下限定為3-5歲0.5，6歲及以上兒童為0.7。
(一)病因
弱視根據(jù)發(fā)病原因可分為4類。
1.斜視性弱視：患者有或曾有單眼斜視，斜視眼容易形成的弱視。
2.屈光參差性弱視：雙眼球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50D，或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00D，屆光度數(shù)較高眼易形成的弱視。
3.屈光不正性弱視：多發(fā)生于未配戴矯正眼鏡的高度屈光不正患者。屈光不正主要為雙眼高度遠視或散光，雙眼最佳矯正視力相等或接近。遠視度數(shù)≥5.00DS、散光度數(shù)≥2.00DC，可增加弱視的危險性，一般在配戴屈光不正矯正眼鏡3-6月后確診。
4.形覺剝奪性弱視：指由于屈光間質(zhì)混濁(如先天性白內(nèi)障、角膜混濁等)、上瞼下垂等形覺剝奪性因素造成的弱視，可為單眼或雙眼，單眼形覺剝奪性弱視較雙眼弱視后果更為嚴重。
(二)臨床表現(xiàn)
弱視病因不同，臨床表現(xiàn)不同。不少弱視無明顯癥狀，需要依靠篩查而發(fā)現(xiàn)。
1.弱視兒童生活中可表現(xiàn)為歪頭視物、視物湊得近、斜視、瞳孔區(qū)發(fā)白、眼瞼上抬受限等。
2.視力低下。戴眼鏡3~6個月后最佳矯正視力仍低于同齡正常兒童視力。對于不能配合視力檢查的低齡兒童，可選擇遮蓋厭惡試驗、中心穩(wěn)定持久注視、視動性眼震和選擇性觀看等方法評估視力，以早期篩查出弱視兒童。
3.對單個視標的識別力強，但對同樣大小但排列成行的視標的識別力差。此現(xiàn)象稱為“擁擠現(xiàn)象”。
4.弱視患兒可有旁中心注視、對比敏感度差、視覺電生理異常等表現(xiàn)。
(三)診斷
1.最佳矯正視力低于同齡兒童正常視力下限，或雙眼視力相差2行及以上。
2.具有弱視的危險因素：單眼斜視、未矯正的屆光參差，末矯正的屈光不正及形覺剝奪 (先天性白內(nèi)障、角膜混油、完全性上瞼下垂)等。
3.排除了眼部器質(zhì)性病變。
4.弱視診斷需要符合以上3條，不能僅憑視力一個指標來診斷弱視。
(四)治療
弱視的治療與年齡相關(guān)，年齡越小，療效越好，錯過視覺敏感期則療效較差，可能造成終生視覺缺陷。然而，無論患者的年齡大小都應(yīng)當進行治療。
對于弱視的治療，首先應(yīng)該根據(jù)弱視的發(fā)病原因，進行針對性的病因治療，然后再根據(jù)弱視類別和程度進行訓(xùn)練。形覺剝奪性弱視，需要先去除白內(nèi)障、上瞼下垂等引起弱視的原因，屈光不正或屈光參差性弱視先進行屈光矯正。斜視性弱視先確定斜視的原因，對于調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視給予屈光矯正，需要手術(shù)治療的斜視應(yīng)先進行弱視治療，視力提高后再行手術(shù)。
屈光矯正：精準的屈光矯正是弱視治療的基礎(chǔ)。弱視如果伴有屈光不正應(yīng)該先散瞳驗光，準確矯正屈光不正，然后再進行下一步訓(xùn)練。
遮蓋治療：遮蓋治療是一種傳統(tǒng)、有效的治療方法，適用于斜視性、屈光參差性及雙眼視力相差兩行以上的弱視患者。通過遮蓋優(yōu)勢眼，以減緩優(yōu)勢眼對弱視眼的抑制作用，增加弱視眼的使用機會，從而提高弱視眼的視力。遮蓋治療注意事項：遮蓋在提高弱視眼視力的同時，也可能會影響被遮蓋眼睛的視力和雙眼立體視的發(fā)育。所以遮蓋方法、時間需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成，并需要按時復(fù)查，及時更改遮蓋方案。
壓抑療法：壓抑療法的機制與遮蓋法相同，適用于輕中度弱視患兒，以及不能堅持遮蓋或應(yīng)用遮蓋法失敗者。主要包括阿托品壓抑療法及壓抑膜壓抑法。優(yōu)點：不影響外觀，依從性好;藥物壓抑可避免遮蓋療法的“偷看”。缺點：對于重度弱視，壓抑后的健眼視力仍好于弱視眼，不適合釆用壓抑療法。
精細目力訓(xùn)練：用弱視眼進行精細的近距離作業(yè)，如穿珠(根據(jù)視力選擇孔徑大小不同的珠子)、描圖等，提高黃斑部分辨力，提升視力。
視刺激治療：視刺激治療主要是利用對比度強、空間頻率不同的條柵來刺激弱視眼，以提高弱視眼的視力。條柵越細，空間頻率越高。條柵一般是滾動的，這樣使弱視眼的視細胞在各個方位上都能接受不同頻率條刪的刺激。
后像治療：通過強光炫耀旁中心弱視眼的周邊視網(wǎng)膜(包括旁中心注視區(qū) )，同時用黑色圓盤遮擋保護黃斑，使黃斑區(qū)不受強光炫耀，之后關(guān)閉強光，在暗室環(huán)境中先看到一個正后像，然后看到負后像(視野中有一個亮度比周用亮的白斑)，此時通過負后像中央亮區(qū)注視白屏上的視標，從而提高黃斑中心凹視細胞的功能，并改善旁中心注視習慣。
紅光閃爍治療：利用640nm的紅光照射弱視眼，刺激其黃斑區(qū)中心凹視錐細胞的興奮性，使注視區(qū)自發(fā)的由不敏感的視桿細胞區(qū)(旁中心注視區(qū))轉(zhuǎn)移到敏感的黃斑視錐細胞區(qū)(中心注視區(qū) )，從而促進弱視眼視力的提高。
海丁格刷治療：又稱光刷治療。黃斑區(qū)的葉黃素會吸收偏振光中的藍光形成光刷效應(yīng)。利用海丁格式刷效應(yīng)，使光刷投影到視網(wǎng)膜黃斑中心凹處來刺激黃斑視細胞，達到治療弱視，糾正偏心注視的目的。
弱視的雙眼視功能訓(xùn)練：弱視兒童不僅單眼視力低下，雙眼視功能也會受到影響，特
別是斜視性弱視和屈光參差性弱視。弱視治療要想達到理想、穩(wěn)定的治療目標，需要重建雙眼視功能。
影響弱視療效的因素：
(1)治療年齡：弱視開始治療的年齡越小效果越好，6歲以下療效好于6歲以上。
(2)弱視程度：輕度弱視療效最好，中度次之，重度羽視療效最差。
(3)弱視性質(zhì)：屈光不正性弱視療效最好，斜視性弱視次之，形覺剝奪性弱視療效最差。
(五)防控
0～6歲時兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，這時期的眼病易影響兒童正常的視覺發(fā)育。弱視的發(fā)生與視覺發(fā)育敏感期密切相關(guān)，在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)發(fā)生的影響清晰視覺的病變均可能導(dǎo)致弱視發(fā)生，如先天性白內(nèi)障兒童，其視功能損害不僅有晶狀體混濁的因素，也包括晶狀體混濁后影響清晰視覺而導(dǎo)致的弱視的因素。在原發(fā)疾病的治療后，還需繼續(xù)關(guān)注弱視或視功能發(fā)育的治療，切不可誤以為手術(shù)解決了所有問題。
弱視最大的危害就是視力得不到恢復(fù)，沒有完善的雙眼視覺功能，這種視覺缺陷可能是終身的。如果不及時防治，患眼的視力便會永久低下。弱視眼對于患者來說，將影響一輩子生活、學(xué)習和工作，在他們的眼里，立體視覺模糊，因面不能準確地判斷物體的方位，位置和遠近。對于弱視兒童來說，弱視眼如果得不到及時防治，將嚴得影響他們的學(xué)習。弱視治療的關(guān)鍵在于開始治療的時間。但是不少弱視無明顯癥狀，需要依靠篩查而發(fā)現(xiàn)。
4.1新生兒眼健康需要關(guān)注什么?
答：足月新生兒出生時已具備完整的眼球結(jié)構(gòu)，但視力僅為光感且無注視能力，而早產(chǎn)兒由于視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟，可能引起早產(chǎn)兒新生兒視網(wǎng)膜病變，如不能及早發(fā)現(xiàn)、及時治療，會引起視力嚴重受損甚至致盲。另外先天性白內(nèi)障、先天性青光眼及其他先天性遺傳性眼病等致盲性眼病在生后即對視力產(chǎn)生影響。
4.2嬰幼兒不會查視力，如果判斷嬰幼兒的視力狀況?
家長日常生活中可注意觀察嬰幼兒的視功能發(fā)育情況，在家自查兒童視力可通過交替遮蓋兩眼，觀察兒童對雙眼的遮蓋反映是否一致。若遮蓋一眼時總是抗拒，而遮蓋對側(cè)眼無抗拒，可能提示對側(cè)眼視力較差;若發(fā)現(xiàn)孩子雙眼大小不一致，瞳孔區(qū)發(fā)白，生活中總表現(xiàn)為歪頭視物、視物湊得近、暗處行走困難、眼位不正等，應(yīng)眼科就診檢查。嬰幼兒是小兒視覺發(fā)育最敏感的時期，如果眼睛由于各種原因被遮擋一段時間，就有可能造成被遮蓋眼發(fā)生弱視，如果小朋友一只眼睜眼困難，應(yīng)找眼科醫(yī)生排查先天性上瞼下垂。
4.3學(xué)齡前期兒童視力篩查需要關(guān)注什么?
答：學(xué)齡前期兒童視力逐漸發(fā)育至成人水平，而且小朋友基本可以配合完成一些基本的眼科檢查。學(xué)齡前期是弱視篩查和治療的最佳時期，應(yīng)該定期接受眼病篩查、視力評估和屈光、眼位檢查，評估視力發(fā)育情況，建立兒童眼健康檔案，篩查弱視，培養(yǎng)良好的用眼習慣，預(yù)防近視。
4.4學(xué)齡兒童的眼健康需要關(guān)注什么?
隨著兒童進入學(xué)校，近距離用眼負荷增加，遠視儲備逐漸減少，近視發(fā)病增加。條件允許的情況下，應(yīng)每半年/一年進行完善的眼科或屈光檢查，建立兒童眼健康檔案。兒童如出現(xiàn)眼紅、畏光、流淚、頻繁眨眼、視物不清或眼位偏斜等異常情況，應(yīng)當及時到醫(yī)院檢查。
總之，弱視應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時治療。弱視的治療不僅需要醫(yī)生制定、調(diào)整治療方案，還需要家長耐心、細致的引導(dǎo)和堅持。只有醫(yī)院、家庭共同努力，才能促進弱視患兒視力和雙眼視覺功能的提高。
專家簡介
朱思泉教授，醫(yī)學(xué)博士，中共黨員，同仁醫(yī)院白內(nèi)障中心原主任，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)院副院長，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首席專家、眼科中心主任，首都醫(yī)科大學(xué)教授、博士和博士后研究生導(dǎo)師，北京科技大學(xué)兼職教授、博士生導(dǎo)師，西南醫(yī)科大學(xué)兼職教授、研究生導(dǎo)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院客座教授。廈門眼科中心業(yè)務(wù)院長，成都瞳仁視康眼科醫(yī)院院長。同時，還擔任 “華佗工程”眼科項目部首席專家，中國醫(yī)療保健國際交流促進會眼科分會副主任委員兼秘書長，中華醫(yī)學(xué)會眼科分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會眼科分會委員。
其研究領(lǐng)域方向及特長：先天性白內(nèi)障遺傳基礎(chǔ)及發(fā)病機制研究、智能微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)研究、適合人眼的功能性人工晶體材料研究、失重狀態(tài)下視功能的損傷與機制研究、復(fù)雜類型白內(nèi)障手術(shù)體系的建立。他獨創(chuàng)了生理性近視眼矯正手術(shù)合老花眼分類及手術(shù)體系，率先開展了矯正老花、生理性近視矯正等一系列新技術(shù)并提出了相應(yīng)的手術(shù)指征。作為國內(nèi)首次成功施行多焦點人工晶體植入術(shù)的專家，截至目前，已完成白內(nèi)障手術(shù)36萬例之多。
先后主持“十一五”國家科技支撐計劃重大項目1項，國家自然科學(xué)基金5項，國家科學(xué)技術(shù)學(xué)術(shù)著作出版基金1項，高等學(xué)校博士學(xué)科點專項科研基金1項，北京市自然基金1項等重大科研項目。
陸續(xù)發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，其中SCI收錄60余篇，申請專利10余項，主編《白內(nèi)障與屈光手術(shù)學(xué)》《超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)集錦》《白內(nèi)障朱思泉2017觀點》3部。
編輯：郭成
